Приложение №1 
к Положению о региональном конкурсе  
детских творческих работ на экологическую тематику «Заповедный символ»

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ 
в региональном конкурсе детских творческих работ 
на экологическую тематику «Заповедный символ»

Номинация ______________________________________

Рег. № заявки 
                  
Дата приема заявки «___» ________ 2015 г.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ КОНКУРСА
Фамилия, имя полностью		
Возраст 		
Контактные данные участника: (телефон, факс, е-mail)		

ИНФОРМАЦИЯ О РАБОТЕ
Название работы		
Техника исполнения и материалы		
Концепция работы		

ИНФОРМАЦИЯ О НАПРАВЛЯЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Муниципальное образование (город, район)		
Организация (школа, гимназия, ЦДО и пр.)		
Контактное лицо от организации (ФИО)
Телефон, факс, е-mail		

ПЕДАГОГ, КУРИРУЮЩИЙ ПОДГОТОВКУ УЧАСТНИКА К КОНКУРСУ
Фамилия, имя полностью		
Должность, место работы		
Контактные данные педагога: (телефон, факс, е-mail)		

Подтверждаю, что приведенные данные верны и могут быть использованы в соответствии с ФЗ РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных»

	Дата, подпись участника (родителя, если участник младше 14 лет)